隨著互聯(lián)網(wǎng)的普及，投保的方式也跟著改變，不少人會(huì)選擇網(wǎng)購(gòu)人身保險(xiǎn)，方便快捷。市民楊先生網(wǎng)購(gòu)了一份個(gè)人住院險(xiǎn)，保險(xiǎn)公司因?yàn)樗淮窝獕浩呔途芙^理賠，這是怎么回事？

　　2020年5月，楊某通過(guò)網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)投保了某財(cái)保公司的個(gè)人住院險(xiǎn)，保險(xiǎn)期一年，保障內(nèi)容包括一般醫(yī)療保險(xiǎn)金、重大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)金、重大疾病境內(nèi)異地就醫(yī)轉(zhuǎn)診交通費(fèi)、院外靶向藥費(fèi)等內(nèi)容。

　　2021年3月，楊某因意外受傷，先后兩次前往泉州正骨醫(yī)院住院治療，前后花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)86043元。結(jié)束治療后，楊某向保險(xiǎn)公司申請(qǐng)理賠。保險(xiǎn)公司以楊某“患有高血壓未履行告知義務(wù)”為由拒絕賠付，并單方解除保險(xiǎn)合同。楊某不解，一紙?jiān)V狀將保險(xiǎn)公司告到石獅法院，要求其履行賠款義務(wù)。

　　某財(cái)保公司辯稱，其委托評(píng)估公司對(duì)楊某理賠事項(xiàng)進(jìn)行調(diào)查發(fā)現(xiàn)，2018年6月5日，楊某反復(fù)頭痛在石獅市醫(yī)院就診時(shí)體格檢查為BP160/110mmHg，屬高血壓3級(jí)病癥。因楊某在投保時(shí)已經(jīng)閱讀投保須知和健康告知，且否認(rèn)其在投保前患有違反健康告知的疾病，未履行如實(shí)告知的義務(wù)，嚴(yán)重違背保險(xiǎn)法規(guī)定的保險(xiǎn)當(dāng)事人應(yīng)遵循誠(chéng)實(shí)信用原則，故不予理賠。

　　石獅法院審理認(rèn)為，某財(cái)保公司依據(jù)評(píng)估公司出具報(bào)告中所認(rèn)定楊某患有的高血壓3級(jí)病癥，僅是依據(jù)楊某2018年6月5日的門(mén)診病歷。根據(jù)《中國(guó)高血壓防治指南》對(duì)高血壓的定義為在未使用降壓藥物的情況下，有3次真實(shí)血壓值均高于正常，且這3次血壓測(cè)量不在同一天內(nèi)。楊某雖在2018年6月5日門(mén)診就診時(shí)血壓數(shù)值超標(biāo)，醫(yī)生初步診斷意見(jiàn)為高血壓癥，但并未實(shí)際確診，且門(mén)診病歷上也未顯示該初步診斷的高血壓等級(jí)，故不足以證明楊某在投保時(shí)患有醫(yī)學(xué)上認(rèn)定的Ⅱ級(jí)以上高血壓病癥。

　　其次，涉案保險(xiǎn)合同采用的是網(wǎng)上手機(jī)端投保的形式，某財(cái)保公司主張?jiān)谕侗＿^(guò)程中對(duì)健康告知、執(zhí)業(yè)類別、投保須知、保險(xiǎn)條款等內(nèi)容有強(qiáng)制性閱讀并且有字體加粗的提醒，但案涉保險(xiǎn)合同健康告知所涉病癥較多，高血壓癥所在的內(nèi)容眾多且未單獨(dú)顯示，某財(cái)保公司也未就健康告知中的病癥及數(shù)值的含義進(jìn)行詳細(xì)解釋，不容易被楊某等層次的常人所能理解認(rèn)知并區(qū)分判斷，故某財(cái)保公司主張楊某未盡如實(shí)告知義務(wù)而提出的合同解除及拒賠理由不能成立。根據(jù)《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》等相關(guān)規(guī)定，石獅法院判決某財(cái)保公司賠付楊某醫(yī)療費(fèi)45625.8元。

　　法官提醒，保險(xiǎn)合同不僅是典型的格式合同，且具有較強(qiáng)的專業(yè)屬性，保險(xiǎn)合同格式條款中加黑加粗的特別約定，訂立保險(xiǎn)合同時(shí)，若無(wú)專業(yè)人士特別提示和告知，投保人時(shí)常會(huì)忽略，保險(xiǎn)公司在與投保人簽訂保險(xiǎn)合同時(shí)，應(yīng)本著誠(chéng)實(shí)信用原則將條款內(nèi)容向投保人做出明確告知，特別是關(guān)系被保險(xiǎn)人重大利益事項(xiàng)的免責(zé)條款更應(yīng)予以提示注意和重點(diǎn)說(shuō)明。同時(shí)，投保人應(yīng)仔細(xì)閱看合同條款，尤其對(duì)合同中的免責(zé)條款進(jìn)行重點(diǎn)了解和詢問(wèn)，作出是否繼續(xù)投?；蛘呤欠褚筮M(jìn)行合理變更的決定，否則可能面臨拒賠風(fēng)險(xiǎn)。

　?。ㄓ浾?鄭秋玉 通訊員 肖珊）